Ｑ２  スイスチーズモデル

　医療において，事故に至る要因としてスイスチーズモデルが挙げられています。
　では，スイスチーズモデルにおいて，「目に見える失敗」の一つ上流にある要因はどれですか？　次の３つの中から選んでください。

 答え  b.エラーを生み出す要因

　医療安全をシステムとして考える一例として，James Reasonのスイスチーズモデルがあります。事故においては，その背景に潜在的要因が複数あり，いくつかの防護壁にはそれぞれに穴が開いており，それが不幸にもすべて貫通した場合に事故に至ると説いています。